必威体育：一保险公司使用废止标准签合同工人9级伤残不理赔

来源:必威体育：商报 2014-09-26 11:33 / 海峡都市报电子版

　　今年4月，位于英都镇的福泉集团有限公司一名工人在工作时被机器轧伤手指，并被鉴定为9级伤残。但中国平安保险必威体育：分公司却拒绝理赔，理由是该工人的伤残程度没有达到合同的规定。福泉集团有限公司相关负责人曾先生发现，保险公司合同中所使用的伤残评定标准是旧的。也就是说，保险公司用过时的标准与他们签订合同。

　　昨日，曾先生拨打热线电话0595-26531010反映了上述情况，他认为该保险公司涉嫌“合同欺诈”。

【事件】新标准今年1月施行3月所签合同仍用旧标准

　　昨日下午，曾先生向记者提供了他们公司与中国平安保险必威体育：分公司签订的合同。记者看到，该份保险合同的险种为短期健康保险和意外伤害保险，生效日期为2014年3月4日。曾先生说，他们公司总共为200多名员工购买了该保险，保费总计3万元左右，有效期一年，每名工人的保额为10万元。

　　记者在合同中找到了人身保险残疾程度与保险金给付比例表，下方注明保监发[1999]237号。这份比例表明确了7个伤残等级、34项残情条目，以及相对应的给付比例。

　　“国家工伤鉴定标准有10个级别，为什么8-10等级不予赔付？”曾先生说，他之所以质疑平安保险，是因为太平洋保险对这些较低等级的伤残也给予赔付。

　　曾先生查阅资料，找到了2013年6月中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》（以下称《标准》），以及一份中国保监会2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（以下称《通知》）。

　　2013年6月发布的《标准》，将7个伤残等级、34项残情条目，“扩容”到了10个伤残等级、281项残情条目，并于2014年1月1日正式施行。

　　“我们与平安保险签订合同的时候，新标准已经开始施行了，可是平安保险还用已经废止的旧标准来和我们签合同。”曾先生愤怒地说，他咨询过律师，平安保险这种行为涉嫌“合同欺诈”。

【律师】保险公司涉嫌“合同欺诈”可通过诉讼途径维权

　　记者随后电话联系了与曾先生对接的中国平安保险必威体育：分公司理赔部陈经理。

　　对于为什么合同中使用的标准是1999年的，陈经理表示，他只负责理赔，合同方面的事情他不清楚，理赔方面，他们现在执行的是最新标准。

　　“福泉工人工伤，鉴定为9级伤残，为什么不能得到赔付？”陈经理称，工伤鉴定标准和赔付标准是不同的概念，该工人虽然工伤鉴定为9级伤残，但还是没有达到他们的赔付要求。

　　平安保险的行为是否涉嫌“合同欺诈”？工伤伤残等级鉴定标准能不能作为保险赔付标准？

　　必威体育：正成功律师事务所律师苏朝生表示，根据曾先生所遇情况可以判定，平安保险的行为存在“合同欺诈”嫌疑。双方签订合同前，新的《标准》已于2014月1月1日正式施行，但是保险公司却在合同条款中约定理赔标准适用1999年的《标准》。

　　此外，在《通知》上已经明确，中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》（保监发[1999]237号）同时废止，且根据《通知》相关精神，新《标准》将以保险行业自律方式在全行业推广使用，保险责任涉及意外伤残给付的个人保险及团体保险可适用本标准。但是，平安保险于2014年3月与福泉集团签订保险合同时却照样适用旧标准，并以种种理由推脱，拒绝理赔，该行为已经构成根本违约，严重损害了福泉集团的合法权益。福泉集团可以根据其投保情况，通过诉讼途径进行维权，并要求平安保险依法赔偿损失。（记者邹思敏）

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